미국 의료보험 병원비 청구서

지난 글에서 미국 의료보험 용어를 간단하게 설명했습니다. 미국 병원비가 잘 이해가 안 되는 점은 미국 의료보험 용어가 국민건강보험 용어와 달라서 힘든 것도 있지만 보험회사가 보내주는 병원비 청구서도 설명이 빈약하고 한 눈에 잘 들어오지 않기 때문이기도 합니다. 저희 회사가 사용하는 보험회사는 Blue Cross Blue Shield (BCBS) 입니다. 얼마전부터 청구서 형식이 바뀌어서 예전보다는 훨씬 보기 편하게 바뀌었습니다. 

미국 병원 시스템

청구서를 보기 전에 미국과 한국 병원 이용에 대해 한 번 비교해 보겠습니다. 한국에서 병원에 도착하면 건강보험증을 제출해서 보험 가입 여부를 확인 시켜줍니다. 기다렸다가 의사에게 진료를 받고 병원비를 지불하고 돌아오면 됩니다. 하지만 미국 병원은 조금 다릅니다. 병원마다, 환자마다 상황에 따라 조금씩 다르겠지만, 보통 진료를 받고 한 참 후에 병원비 청구서를 받습니다. 

한국에 있는 모든 병원은 국민건강보험을 받아야하고 환자 역시 일부는 실손 보험 등 다른 보험을 이용하긴 하지만 대부분의 환자가 국민건강보험만 이용합니다. 거의 대부분의 환자가 건강보험만 이용하기 때문에 병원은 국민건강보험 의료 수가만 계산하면 되고 환자에게 청구할 금액이 금방 계산이 됩니다. 

미국에는 수 많은 보험회사가 있습니다. 병원은 환자가 제시한 보험증에 있는 연락처로 진료비를 청구합니다. 보험회사에서 환자가 가입한 보험에 따라 진료비의 일부를 지불하거나 지불하지 않는다는 통보를 합니다. 그러면 병원은 나머지 비용에 대해 환자에게 병원비 청구서를 보내줍니다. 동시에 보험회사는 보험 가입자에게 받은 진료와 관련된 Explanation of Benefits (EOB)를 보내줍니다. EOB는 병원비 청구서가 아니고 보험 가입자가 받은 진료에 대해 보험회사가 제공한 보험 혜택 설명서입니다. 

Explanation of Benefits (EOB)

EOB와 병원비 청구서를 비교해 보면 왜 병원이 그 금액을 환자에게 청구했는지 이해를 할 수 있습니다. 먼저 아래에 있는 EOB를 한 번 보겠습니다. 둘째 아이 소아과 정기 검진에 대해 보험회사가 준 Explanation of Benefits 입니다. 

Amount Billed는 병원이 환자에게 청구한 금액입니다. 정기 검진 (Routine Baby Care)에 $160를 청구했습니다. 예방 접종 (Immunizations) 2개에 대해 각각 $99.99, $35를 청구했습니다. 병원이 청구한 총 금액은 $294.99입니다.

Not Covered는 보험회사가 보전해주지 않는 금액입니다. 이 부분이 좀 혼동이 되는게 보험회사가 병원에 지금해주지 않지만 저에게는 청구가 되지 않습니다. Not Covered는 보험회사와 병원간의 계약에 따라 수가를 할인한 금액입니다. 그래서 환자에게 청구되지 않고 PPO Reduction이라고 밑에 나오면서 금액이 사라집니다.

Covered는 보험회사가 이 의료 행위에 대해 병원에 지급하는 비용입니다. 정기 검진 비용 $294.99에 대해 할인된 금액을 뺀 $175.75를 보험회사에서 병원에 지급합니다. 

위의 EOB에서 두 번째 표에 보면 Deductions에 You Copay Amount가 있습니다. Copay는 보통 공동 부담금이라고 하며 다음과 같이 정의합니다.

a payment made by a beneficiary in addition to that made by an insurer.

보험회사가 병원에 내는 돈과 별도로 가입자가 내는 돈

제 보험에는 병원 방문시 $30을 코페이로 내도록 되어있습니다. 병원 방문에 대해서는 코페이만 내면 나머지는 보험회사에서 부담합니다.

위의 Explanation of Benefits를 종합해보면 보험회사가 지급할 $175.75 중 $30을 뺀 $145.75를 보험회사가 병원에 지불하고 $30은 저에게 청구될 것이라고 설명하고 있습니다. 

얼마전 BCBS가 EOB 형식을 바꿨습니다. 아래 EOB는 둘째가 아파서 병원에 방문한 후 받은 EOB입니다. 위의 EOB처럼 두 개의 표를 위아래로 나열하지 않고 하나의 표로 만들었습니다. 그리고 각 의료행위에 대해 보험회사가 정한 수가와 환자의 비용 부담을 보여줘서 훨씬 한 눈에 잘 들어옵니다.

병원 방문에 $105이 청구되었지만 보험회사는 $26.38을 깎은 후 $78.62를 병원에 줍니다. 그런데 제 보험은 병원 방문시 $20 copay로 내도록 되어있습니다. 그래서 병원 방문에 대한 제 부담금은 $20입니다. Laboratory Services는 검사 비용입니다. $40짜리 검사 비용은 할인 받아서 $13.06을 병원에 줘야하고 $80짜리 검사 비용은 $26.12를 병원에 줘야합니다. 제 보험은 검사에 대해 $200 디덕터블이 책정되어 있습니다. 그래서 두 검사 비용 모두 제가 부담을 해야합니다.

EOB를 종합해보면 copay와 검사 deductible을 합쳐서 $59.18이 청구 될거라는 안내입니다.

대부분은 EOB에 나와있는 환자 부담금과 병원비 청구서에 있는 비용이 일치합니다. 하지만 병원에서 실수를 할 수 있으니 EOB는 잘 보관하고 계시다가 청구서와 비교해보시면 됩니다. 

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