디덕터블이 뭔가요 먹는 건가요? 미국 의료 보험 용어 설명

디덕터블, 코페이 등 미국에서 병원을 이용하다보면 처음 듣는 의료 보험 용어들이 많습니다. 맘 먹고 인터넷 찾아서 검색해보기 귀찮으신 분들을 위해 준비했습니다. 이번 포스팅은 미국 의료 보험 용어 101입니다. 

 

미국에서 개인 파산의 원인 중 1위는 의료비 때문이라고 합니다. 이는 파산 신청의 62%에 해당하는 어머어마한 수치입니다. 더 놀랄만한 점은 이 62%의 사람들 중 78%는 의료 보험에 가입한 사람들이라는 것입니다. 의료 보험이 있어도 의료 비용 때문에 파산할 수 있습니다. 의료 보험 가입시 여러 옵션이 있는데 신중을 기해야 합니다. 

 

아래 스크린샷은 2015년에 회사에서 준 의료보험 비교 슬라이드입니다. 캘리포니아를 제외한 나머지 주의 직원들은 CDHP, PPO, PPO+ 중의 하나를 선택해서 가입하면 됩니다. 월 보험료를 적게 내고 나중에 병원갈 때 많이 내던가 (CDHP), 매월 많이 내고 병원 갈 때 거의 안 내던가 (PPO+), 아니면 중간 (PPO)으로 할 것인가 고르면 됩니다. 

 

 

Deductible

디덕터블은 보통 다음과 같이 정의합니다. 

The amount you pay for covered health care services before your insurance plan starts to pay.

보험회사가 병원비를 내주기 전에 가입자가 내야하는 비용을 뜻합니다. deductible의 사전적인 의미는 "뺄 수 있는"이라는 뜻입니다. 세금보고 할 때 디덕터블은 본인의 소득액에서 공제를 해주는, 즉 빼주는 의미로 사용됩니다. 그래서 본인의 총 소득이 줄어들게 해줘서 절세 효과를 볼 수 있습니다.  보험에서 디덕터블은 보험회사가 정한 금액만큼 서비스 금액에서 빼는 것이라고 이해하면 될 것 같습니다. 가입자에게는 별로 좋지 않은 용어 입니다. 

 

CDHP 옵션을 보면 In Network일 때 디덕터블이 $1,300/$2,600이라고 써있습니다. $1,300은 개인 디덕터블 $2,600은 가족 디덕터블입니다. 가족 디덕터블은 가족 구성원의 수가 많은 사람들을 위해 설정된 디덕터블입니다. 개인 디덕터블은 가족 한 사람이 $1,300을 쓰면 그 이 후부터 보험 회사에서 병원비를 지원해 준다는 뜻입니다. 가족 디덕터블은 가족 구성원들의 의료비 총 합이 $2,600이 되면 그 때부터 가족 구성원들의 의료비를 보험회사에서 준다는 뜻입니다. 

 

디덕터블이 어떻게 적용되는지 예를 들어서 설명해 보겠습니다. 다섯 가족이 이 보험에 가입했다고 가정합시다. 아버지가 $1,300을 의료비로 사용했습니다. 이 $1,300으로 인해 아버지는 개인 디덕터블을 다 채웠고, 가족 디덕터블도 $1,300을 채웠습니다. 이제 아버지는 디덕터블을 채웠기 때문에 이제부터 병원에 가면 보험회사에서 의료비를 지원해 줍니다. 나머지 4명은 아직 디덕터블을 채우지 않아서 아직 보험회사의 의료비 지원을 받을 수 없습니다. 어머니가 $1,000을 의료비로 사용했습니다. 이 $1,000으로 어머니의 개인 디덕터블 중 $1,000을 채웠고 가족 디덕터블은 이제 $2,300을 채웠습니다. 어머니와 나머지 자녀들은 당분간은 보험회사로부터 병원비를 받을 수 없고 직접 내야 합니다. 자녀 1이 $300을 의료비로 썼습니다. 자녀 1은 개인 디덕터블 중 $300을 채웠고 드디어 가족 디덕터블은 $2,600을 다 채웠습니다.

 

어머니와 자녀 세 명은 아직 개인 디덕터블을 다 채우지 못했지만 가족 디덕터블을 이미 채웠기 때문에 이 후 부터 병원에 가면 가족 구성원 모두 보험회사에서 병원비를 보조 받을 수 있습니다. 

 

디덕터블이 높은 보험 옵션은 주로 보험료가 낮습니다. 하지만 병원에 가면 디덕터블이 높기 때문에 방문할 때마다 많은 돈을 냅니다. 대부분의 사람들이 건강하고 1년에 병원 몇 번 안 가면 이 옵션으로 가입하는게 경제적입니다. 디덕터블이 없는 PPO+는 올해 아플게 확실한 사람들은 가입하면 이득을 볼 수 있습니다. 출산, 수술을 앞둔 사람들이 여기에 해당합니다. 

After Deductible (AD)

표에 보면 CDHP에서 Office Visits는 90% AD라고 써 있습니다. 디덕터블을 다 채우면 병원 방문시 비용의 90%를 보험회사에서 내 줍니다. 가입자는 10%만 내면 됩니다. PPO+ 옵션은 방문마다 $20씩 내면 됩니다. 

Out-Of-Pocket (OOP)

OOP는 다음과 같이 정의할 수 있습니다.

The most you have to pay for covered services in a plan year.

1년 동안 본인의 주머니에서 내야 할 금액의 최대 값이라는 뜻입니다. 보통 여기에는 초기에 낸 디덕터블도 포함입니다. 이 금액을 다 채우면 보험 가입자는 그 이후의 병원비에 대해서 돈을 내지 않고 100% 보험 회사가 부담합니다.

 

CDHP옵션에 보면 개인 OOP는 $3,250, 가족 OOP는 $6,500이라고 나와있습니다. 디덕터블의 예처럼 개인과 가족별로 OOP가 설정되어 있고 가족 OOP를 다 채우면 그 이후 다른 모든 가족 구성원에 대해 병원비를 내지 않아도 됩니다. 

 

위의 예에 있는 5인 가족은 현재 $2,600을 병원비로 냈습니다. 아버지가 병원을 또 방문하여 $19,500의 비용이 발생했다고 가정해 보겠습니다. 90%는 보험사가 내주고 10%인 $1,950을 아버지가 지불해야합니다. 지금까지 아버지는 첫 방문으로 디덕터블 $1,300과 두 번째 방문으로 $1,950, 총 $3,250을 냈습니다. 아버지는 본인의 주머니에서 내야할 상한액을 다 냈기 때문에 앞으로 병원에 가면 보험사가 비용을 100% 지불합니다.

 

PPO+ 옵션은 미리 보험료를 많이 냈기 때문에 병원 방문 (Office Visits)마다 $20 내는 것, 검사 디덕터블 (Outpatient Xray & Lab) $200 등 위의 표에 나온 소소한 것들만 내면 보험회사가 병원비를 100% 부담합니다.

In Network / Out of Network

위의 표를 보면 In Network은 보험회사가 내주는 병원비의 비율도 높고, 디덕터블도 낮습니다. 하지만 Out of Network은 보험회사가 내주는 병원비의 비율도 낮고, 디덕터블도 높습니다. 그래서 병원에 가려면 In Network은 병원에 가야합니다. Network의 정의는 아래와 같습니다.

The doctors, hospitals and other health care providers that a health plan has contracted with to deliver health care services to its members/subscribers

보험회사와 계약된 의사, 병원 등 의료 서비스를 제공자입니다. In Network은 다시 말해 보험회사와 계약된 의료 서비스 제공자를 말하고, Out of Network은 보험회사와 계약되지 않은 의료 서비스 제공자를 말합니다. 아무리 잘 나가는 의사가 있어도 본인의 보험회사와 계약되지 않은 의사를 찾아가면 비용이 더 들어갑니다. 

Health Savings Account (HSA)

HSA는 디덕터블이 높은 보험 옵션일 경우 가입이 가능한 의료비 전용 예금 계좌입니다. 디덕터블이 높은 보험 옵션은 주로 평상시 보험료는 낮게 내지만 디덕터블이 높아 병원에 가면 돈을 많이 내게 되어 있습니다. 이 보험 가입자들을 위해 평상시에 미리 의료비로 지출할 금액을 저금해 놓고 나중에 의료비로만 쓸 수 있도록 계좌를 제공해 줍니다. 

 

HSA의 장점은 여기에 넣는 금액에 대해 세금을 떼지 않습니다. 월급에서 세금 떼기 전에 미리 계좌로 이체되기 때문에 절세 효과가 있습니다. 1년 동안 쓰고 남은 돈은 내년에 또 써도 됩니다. 보험 옵션을 디덕터블이 낮은 걸로 바꿔도 HSA에 남은 금액은 여전히 사용이 가능합니다.

 

HSA의 단점은 의료비가 아닌 곳에 사용할 경우 벌금이 부과된다는 것입니다. 

 

더 많은 미국 의료 보험 용어가 있지만 보험 가입시 가장 기본적인 것 들을 알아봤습니다. 보험 가입 때 도움이 되길 바랍니다.

 

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